Dosis IMRT para cancer de prostata

Próstata
Diversos estudios randomizados y no randomizados han demostrado el beneficio de aumentar la dosis de RT para mejorar el control tumoral (aumento del 15-20% en control bioquímico) en cáncer de próstata. Con las técnicas convencionales no es posible pasar de ciertas dosis (70-76 Gys) sin exceder la tolerancia de los OAR: vejiga, intestino y recto. Los estudios iniciales con IMRT demostraron una mejor cobertura del volumen blanco y una menor área de recto y vejiga que recibía dosis de 75 Gys frente a técnicas de 3D-RT. Clínicamente esto se tradujo en una menor toxicidad aguda gastrointestinal con una tendencia a disminuir la toxicidad genitourinaria; además el riesgo de sangrado rectal G2-3 bajó del 10% con 3D-RT al 2% con IMRT²⁰. En 2002, investigadores del MSKCC publicaron la posibilidad de administrar dosis de, al menos, 81 Gys en próstata en un estudio con 772 pacientes con excelentes datos de toxicidad y control de enfermedad²¹. Recientemente se ha publicado una actualización de estos datos con mediana de seguimiento de 7 años que corroboran los datos de seguridad del tratamiento y excelentes cifras de control bioquímico²². Se conoce la existencia de una dosis-respuesta en cáncer de próstata, pero la dosis óptima necesaria para optimizar el control local está por determinar. Estudios del Fox Chase Cancer Center sugieren que algunos pacientes se pueden beneficiar de dosis por encima de 80 Gys y que puede existir un «plateau» en la curva de dosis-respuesta por encima de esa cifra²³. Recientemente se han publicado tratamientos con dosis de 86,4 Gys bien toleradas²⁴.
Estudios comparativos con dosis de IMRT de 76 Gys frente a 3D-RT con 68,4-70 Gys demuestran similar tolerancia e incluso disminución de la toxicidad con IMRT, gracias a la mayor conformación de la dosis y disminución del volumen de recto y vejiga que recibe dosis mayores de 70 Gys.
Aprovechando las ventajas dosimétricas de la IMRT se están investigando tratamientos con hipofraccionamiento, en los que dosis de 70 Gys en fracciones de 2,5 Gys (equivalente en tumor a 79-81 Gys) se administran en un corto período de tiempo ²⁵. Con un seguimiento de 45 meses las toxicidades tardías son mínimas (menor del 5 y 6% de toxicidad G2 o mayor GI o GU respectivamente) y las cifras de control bioquímico esperanzadoras.
Es importante conocer que las mejoras en toxicidad conseguidas se han traducido en una mejora en datos de calidad de vida. Dos estudios han demostrado un aumento en los parámetros de calidad de vida evaluados, comparando tratamientos de IMRT a 74-80 Gys frente 3D-RT y tratamientos convencionales hasta 66-72 Gys^26,27.
Uno de los principales problemas a la hora de administrar un tratamiento IMRT en próstata, que como sabemos, implica una muy alta conformación de las dosis al volumen target, con un fuerte gradiente de dosis alrededor para no sobredosificar OAR vecinos, es la dificultad de localizar diariamente la situación de la próstata con los controles habituales de radioterapia. La próstata es un órgano que varía su posición de un día para otro en función del llenado de vejiga y recto y además el diario posicionamiento del paciente implica ciertas incertidumbres. Es imprescindible por tanto, disponer de métodos específicos para su correcta localización antes de la realización de cada sesión de tratamiento si vamos a utilizar IMRT. En la actualidad se utilizan distintos sistemas como la realización diaria antes de la sesión de RT de Ecografías, TAC en la misma unidad de tratamiento o el implante en glándula prostática de marcadores metálicos (marcadores fiduciales) que sean visibles en los sistemas de verificación convencionales, para ajustar así, día a día, el tratamiento a los desplazamientos que la próstata haya podido sufrir.
Consideraciones finales
La IMRT supone un gran avance en los tratamientos radioterápicos por su capacidad de conformar la dosis de una forma muy ajustada al volumen blanco y por la creación de altos gradientes de dosis para proteger órganos de riesgo muy próximos. La apropiada aplicación clínica de esta tecnología requiere una cuidadosa consideración de las cuestiones relacionadas con la heterogeneidad de dosis y de las diferentes dosis-fracción resultantes, así como de la relevancia a largo plazo de las áreas tratadas con bajas dosis sin olvidar las incertidumbres relacionadas con el posicionamiento y la movilidad de los órganos a tratar. Es importante que las ventajas dosimétricas sean contrastadas en estudios prospectivos para poder llegar a un uso racional de una técnica más sofisticada y más exigente de los recursos sanitarios y conocer exactamente el beneficio clínico que obtenemos.